Информационный бюллетень: Лекарственная устойчивость ВИЧ — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Полный текст статьи

За последнее десятилетие мир стал свидетелем беспрецедентного роста использования антиретровирусной терапии (АРТ), которая спасла жизни десятков миллионов людей, живущих с ВИЧ. К концу декабря 2024 года АРТ получали 31,6 миллиона человек, по сравнению с 7,7 миллионами в 2010 году (1). Текущие рекомендованные ВОЗ схемы лечения первой линии, основанные на долутегравире, высокоэффективны: данные программ из стран с низким и средним уровнем дохода показывают, что более 95% взрослых, находящихся под наблюдением, достигают подавления вируса в течение 6–24 месяцев лечения (2). Однако увеличение использования препаратов от ВИЧ сопровождается появлением лекарственной устойчивости ВИЧ. Лекарственная устойчивость ВИЧ вызвана изменениями в генетической структуре ВИЧ, которые влияют на способность лекарств блокировать репликацию вируса. Все антиретровирусные препараты, включая препараты новых классов, Существует риск частичной или полной дезактивации ВИЧ-инфицированных из-за появления лекарственно-устойчивых вирусов. Мониторинг лекарственной устойчивости ВИЧ предоставляет странам данные, которые можно использовать для оптимизации результатов лечения на уровне пациентов и населения в целом. Поэтому ВОЗ рекомендует странам регулярно проводить исследования лекарственной устойчивости ВИЧ в различных группах населения, включая взрослых, детей и подростков, а также пользователей доконтактной профилактики (PrEP) с диагнозом ВИЧ. Краткий отчет ВОЗ о лекарственной устойчивости ВИЧ за 2024 год обобщает последнюю информацию, уделяя особое внимание лекарственной устойчивости ВИЧ в эпоху ингибиторов интегразы для профилактики и лечения ВИЧ. Приобретенная лекарственная устойчивость ВИЧ Подавление вирусной нагрузки – цель лечения ВИЧ – вносит значительный вклад в предотвращение появления лекарственной устойчивости ВИЧ. Когда достигается и поддерживается подавление вирусной нагрузки, вероятность появления лекарственно-устойчивого ВИЧ снижается. Как указано в кратком отчете ВОЗ о лекарственной устойчивости ВИЧ за 2024 год, глобальные данные о появлении лекарственной устойчивости ВИЧ к DTG остаются ограниченными;

однако в опубликованных когортах устойчивость к DTG наблюдалась у 4,8% участников без подавления вирусной нагрузки. Недавние исследования, поддержанные Чрезвычайным планом президента США по борьбе со СПИДом в 4 странах с низким и средним уровнем дохода, сообщают об оценках распространенности устойчивости к DTG среди лиц, получающих антиретровирусную терапию на основе DTG с обнаруживаемой виремией, в диапазоне от 3,9% у людей без подавления вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии в течение как минимум 9 месяцев до 19,6% у людей с большим опытом предшествующего лечения. Моделирование, проведенное в Южной Африке, прогнозирует быстрый рост лекарственной устойчивости ВИЧ к DTG, связанной с неэффективностью антиретровирусной терапии на основе DTG, с 18% в 2023 году до 42% к 2035 году, если не будут приняты меры по смягчению последствий (3). Для более глубокого понимания факторов риска и закономерностей возникновения лекарственной устойчивости среди лиц, получающих антиретровирусную терапию на основе DGT, необходимы дополнительные данные, полученные в ходе стандартизированных исследований приобретенной лекарственной устойчивости ВИЧ и продольных наблюдательных когортных исследований, из стран всех регионов. ВОЗ рекомендует странам внедрить рутинный эпидемиологический надзор за приобретенной лекарственной устойчивостью ВИЧ у взрослых, детей и подростков, получающих антиретровирусную терапию, используя либо лабораторный метод определения вирусной нагрузки, либо метод, применяемый в клиниках, либо подход с использованием контрольных обследований. Выбор метода зависит от охвата тестирования вирусной нагрузки на национальном уровне, наличия обезличенной демографической информации и финансирования. Лекарственная устойчивость ВИЧ до начала лечения Лекарственная устойчивость может быть обнаружена у некоторых людей до начала лечения. Этот тип резистентности может передаваться во время инфицирования или приобретаться в ходе предыдущего лечения. ВОЗ рекомендует проводить мониторинг резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам у взрослых, начинающих или возобновляющих АРТ, а также у младенцев, ранее не получавших лечения и начинающих АРТ, для оптимального выбора схем первой линии. Согласно краткому отчету ВОЗ о резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам за 2024 год, 11 стран представили ВОЗ данные о распространенности резистентности ВИЧ к долутегравиру (DTG) среди взрослых, начинающих АРТ. Только в одной стране была обнаружена очень низкая распространенность DTG — 0,2%, что было связано с редкой неполиморфной мутацией интегразы. Однако, Эти исследования проводились до внедрения DTG или на ранних этапах перехода в этих странах и, следовательно, не могут предоставить доказательства отсутствия резистентности к DTG в популяциях, начинающих или возобновляющих АРТ по мере расширения масштабов и поддержания АРТ на основе DTG. Уровни резистентности к рилпивирину (RPV) до начала лечения среди лиц, начинающих АРТ без предшествующего воздействия антиретровирусных препаратов, варьировались от 0,0% (95% ДИ 0,0–9,4%) в Таджикистане в 2016 году до 16,6% (95% ДИ 11,2–24,0%) в Эсватини. Эти данные свидетельствуют о том, что если бы RPV использовался в комбинации с каботегравиром в качестве АРТ длительного действия, В некоторых случаях для выявления лиц без резистентности к рапамицину (RPV) необходимо предварительное тестирование на резистентность ВИЧ к лекарственным препаратам, поскольку мутации, вызывающие резистентность к RPV до начала лечения, являются фактором риска неспособности подавить вирусную нагрузку у людей, получающих длительно действующий каботегравир в комбинации с RPV. На сегодняшний день имеется очень ограниченное количество данных, полученных в ходе национальных исследований, оценивающих резистентность ВИЧ к лекарственным препаратам среди младенцев после введения схем лечения, содержащих долутегравир (DTG). Один задокументированный случай резистентности к DTG был выявлен у младенца, ранее не получавшего лечения, чья мать получала антиретровирусную терапию на основе DTG (4). Этот случай подчеркивает важность усиления мер по наблюдению за младенцами и обеспечения эффективного контроля высокой вирусной нагрузки у матерей во время беременности и грудного вскармливания для предотвращения передачи резистентных штаммов ВИЧ. Наблюдение за лекарственной устойчивостью ВИЧ среди не получавших ранее лечения младенцев с недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией остается крайне актуальным в эпоху антиретровирусной терапии на основе долутегравира (DTG), и необходимо ускорить внедрение этих исследований. Кроме того, эффективное управление высокой вирусной нагрузкой у беременных и кормящих женщин имеет решающее значение для предотвращения передачи ВИЧ младенцам. Доконтактная профилактика ВИЧ Многие люди, живущие в условиях, считающихся высоким риском заражения ВИЧ, принимают лекарства для снижения вероятности заражения. ВОЗ рекомендует предлагать доконтактную профилактику (PrEP) в качестве дополнительного варианта профилактики ВИЧ. ВИЧ-инфекция редко встречается среди лиц, принимающих PrEP. Однако среди людей, заразившихся ВИЧ, несмотря на использование PrEP, часто возникает лекарственная устойчивость. Лекарственная устойчивость может сократить возможности лечения ВИЧ из-за перекрывающихся профилей резистентности антиретровирусных препаратов, используемых как для доконтактной профилактики (PrEP), так и для лечения. В обзоре литературы, опубликованном в отчете ВОЗ о лекарственной устойчивости ВИЧ за 2024 год, из 310 зарегистрированных случаев сероконверсии, произошедших во время приема пероральной PrEP, содержащей тенофовир, в период с 2020 по 2023 год в клинических условиях, у 20% была выявлена ​​лекарственная устойчивость к тенофовиру или ламивудину, при этом распространенность лекарственной устойчивости была более чем в 10 раз выше, если PrEP начиналась во время недиагностированной инфекции. Варианты PrEP длительного действия, такие как каботегравир и ленакапавир, представляют собой важный прогресс в профилактике ВИЧ. Каботегравир длительного действия, назначаемый каждые два месяца, является высокоэффективным. Однако у лиц, заразившихся ВИЧ во время приема каботегравира длительного действия, может быть вирус, устойчивый к долутегравиру (DTG), ключевому компоненту предпочтительных схем АРТ ВОЗ (5). В отличие от этого, ленакапавир, Препарат, вводимый каждые шесть месяцев, не имеет прогнозируемой перекрестной резистентности к текущим рекомендованным ВОЗ схемам лечения в случае прорыва инфекции. Большинство известных мутаций резистентности, связанных с ленакапавиром, также имеют сниженную репликационную способность, что ограничивает их потенциал для устойчивой передачи (6). Хотя мутации резистентности могут возникать с обоими препаратами, ВИЧ-инфекции остаются крайне редкими при использовании длительно действующего PrEP в соответствии с назначением. В отношении вагинального кольца с дапивирином в ходе исследований III фазы не было обнаружено существенной разницы в резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы между группами, принимавшими вагинальное кольцо с дапивирином и плацебо. Хотя системная резистентность представляется маловероятной из-за низкой абсорбции, нельзя исключить селекцию лекарственной резистентности в половых органах. Для мониторинга эффективности препаратов от ВИЧ, используемых как для лечения, так и для профилактики, ВОЗ рекомендует странам проводить репрезентативные на национальном уровне исследования для мониторинга уровня резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам среди людей, начинающих лечение, людей, получающих лечение, и среди людей, использующих доконтактную профилактику (PrEP) и заразившихся ВИЧ. Минимизация возникновения и распространения резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам является важнейшим аспектом более широкой глобальной стратегии борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП). Новая комплексная рамочная программа ВОЗ по борьбе с резистентностью к лекарственным препаратам при ВИЧ, гепатите B и C и инфекциях, передающихся половым путем, на 2026–2030 годы, предоставляет единую дорожную карту для предотвращения, мониторинга и реагирования на резистентность к лекарственным препаратам в этих областях заболеваний. Основываясь на Глобальном плане действий ВОЗ по борьбе с резистентностью ВИЧ к лекарственным препаратам на 2017–2021 годы, новая рамочная программа соответствует Глобальным стратегиям сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передающимся половым путем, на период 2022–2030 годов, а также повестке дня в области УПП и определяет 5 стратегических целей: Данная концепция подчеркивает комплексные, многосекторальные действия и помогает странам согласовывать меры по борьбе с лекарственной устойчивостью с более широкими стратегиями по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам и усилиями по укреплению системы здравоохранения. Распространение приобретенной устойчивости к долутегравиру (ДТГ) – краеугольному камню рекомендованной ВОЗ антиретровирусной терапии первой и второй линии – может быть выше, чем ожидалось, особенно у людей с большим опытом предшествующего лечения. Несмотря на появление устойчивости, ДТГ является высокоэффективным препаратом в лечении ВИЧ-инфекции: более 90% пациентов достигают устойчивого подавления вирусной нагрузки при соблюдении режима лечения. Устойчивость к ДТГ усиливает острую необходимость внедрения стандартизированных исследований для характеристики распространенности и характера мутаций устойчивости к ДТГ и связанных с ними клинических факторов. По мере расширения использования АРТ на основе ДТГ, Крайне важно сохранять бдительность в предотвращении и мониторинге лекарственной устойчивости ВИЧ у младенцев с недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией. Распространенность устойчивости к тенофовиру низка среди лиц, заразившихся ВИЧ во время приема пероральных препаратов, содержащих тенофовир, для профилактики ВИЧ. Однако распространенность устойчивости к тенофовиру более чем в 10 раз выше, если профилактика ВИЧ с применением тенофовира начинается во время недиагностированной острой ВИЧ-инфекции. Для предотвращения лекарственной устойчивости ВИЧ необходимо: обеспечить доступность оптимальных антиретровирусных препаратов;

поддерживать связь с пациентами и обеспечивать соблюдение режима лечения; расширить доступ к тестированию вирусной нагрузки и его использование; и быстро менять схемы лечения в случаях подтвержденной неэффективности терапии.